校園生活問卷調查表
親愛的同學你好：
同學之間常有一些爭吵或不愉快，甚至有一些長期且經常發生的事件，如讓人不愉快的言語或是肢體碰撞，使你會對學校環境產生不信任或害怕，希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。
                                                                                                                                       校長  陳莉莉  謹啟

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年級 *
班級 *
姓名 *
性別 *
1.過去6個月內，我曾經被同學打 *
2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品 *
3.過去 6 個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠 *
4.過去 6 個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅 *
5. 過去 6 個月內，我曾經被同學謠言中傷 *
6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害 *
7.過去 6 個月內，我曾經看到有同學發生上述 1~6 項行為 *
8.續第 7 題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的姓 名及受害型態，有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。
  **被傷害同學姓名：  
9.續第8題同學被傷害時間
10.續第8題,同學被傷害方式
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