附件2

○○縣/市○○區/市/鎮/鄉○○國民中/小學(全銜)
113學年度○○領域/科目課程雙語教學實施計畫申請表
□【續申辦學校】
□【新申辦學校】
壹、	學校雙語校園之規劃及行政支持作為
一、	學校整體互動雙語環境建置(如：全校教師溝通、在課堂嘗試使用課室英文、校長及行政人員使用英語溝通時機、及校內雙語課程推動機制)。
二、	學校行政資源投入及配合(如：行政資源運用在雙語教學環境、支持雙語課程及雙語計畫之人力投入)。
貳、	實施期程：113年8月1日至114年7月31日止。
參、	部分領域課程雙語教學之規劃 
一、	學校現有班級、學生數
年級	一	二	三	四	五	六	七	八	九	
班級數			　	　	　	　	　	　	　	
合計	班級數共○班(備註：自113學年度起實施年級自小一至國九)	
二、	辦理年級資料表
(一)	112學年度辦理領域：(新申辦學校得刪除，毋需填寫)
領域	科目	參加年級	參加班級數	參加學生數	

(二)	113學年度辦理領域：
領域	科目	參加年級	參加班級數	參加學生數	

三、	辦理教師資料表
辦理
科目	教師姓名及本計畫角色	英文檢定能力	教師身分	雙語次專長	
科目1
○○	姓名：○○○
□課程執行老師
□協同老師	□是，B1
□是，B2
□是，C1
□是，其他___
□否	□領域/科目教師
□英語教師	□報名此次雙語次專長學分班
□已取得雙語次專長認證
□已修畢雙語在職學分班學分
   -修畢年度：       
   -開設師培大學名稱：
                    
□無	
			□正式教師
□代理教師		
	姓名：○○○
□課程執行老師
□協同老師	□是，B1
□是，B2
□是，C1
□是，其他___
□否	□領域/科目教師
□英語教師	□報名此次雙語次專長學分班
□已取得雙語次專長認證
□已修畢雙語在職學分班學分
   -修畢年度：       
   -開設師培大學名稱：
                    
□無	
			□正式教師
□代理教師		
科目2
○○	姓名：○○○
□課程執行老師
□協同老師	□是，B1
□是，B2
□是，C1
□是，其他___
□否	□領域/科目教師
□英語教師	□報名此次雙語次專長學分班
□已取得雙語次專長認證
□已修畢雙語在職學分班學分
   -修畢年度：       
   -開設師培大學名稱：
                    
□無	
			□正式教師
□代理教師		
	姓名：○○○
□課程執行老師
□協同老師	□是，B1
□是，B2
□是，C1
□是，其他___
□否	□領域/科目教師
□英語教師	□報名此次雙語次專長學分班
□已取得雙語次專長認證
□已修畢雙語在職學分班學分
   -修畢年度：       
   -開設師培大學名稱：
                    
□無	
			□正式教師
□代理教師		
四、	教師專業社群建置及運作學校辦理增能輔導活動規劃
(一)	雙語教師社群人員組成表：
人員類別	人數	
1.執行計畫領域/科目教師		
2.英語文教師		
3.行政人員		
4.其他：請敘明該教師的類別，如：○○科觀摩教師		
(二)	教師專業社群運作模式：如社群工作坊、定期讀書會等
(三)	提升社群成員專業互動的機制：如公開觀課、社群軟體、雲端資料共享等  
(四)	學校辦理增能輔導活動規劃：如邀請專家學者規劃增能共備課程、專家入
    校預計安排期程等
五、	參與本計畫之教師及學生語言能力之輔導規劃及作為
(一)	教師國/校內進修之規劃
(二)	學生語言奠基規劃：如規劃課程形式、學生參與方式等。
六、	112學年度參加本計畫執行成果概述：請就學校營造雙語情境、教師專業社群建置及運作、課程執行現況及困難等面向說明：(新申辦學校免填)
肆、	預期效益
(一)	課程發展
(二)	教學實務
(三)	學生學習效益(如提升學生學習興趣、領域/科目表現、英語文口說或聽力能力等)

伍、	學校聯絡資訊： 
身分	姓名	辦公室電話
及分機	手機	電郵	
校長			(必填)		
教務(導)主任			(必填)		
計畫聯絡人			(必填)		
(本表若不敷使用，請自行加列)
■上述資料須如實填寫，表列人員及參與計畫之學生家長均知悉本計畫內容並同意參加；倘有填寫不實情形，教育部國民及學前教育署得撤銷參與本計畫之資格，並要求該校退回相關經費。
■另申請本項補助經費時，表列人員已瞭解以下事項：教育部國民及學前教育署得於教學目的之範圍內，無償重製、使用及推廣依本計畫補助所產出之參考教材。

部分領域課程雙語教學實施計畫經費概算表
（※請於備註欄詳細說明各申請項目經費編列之需求及合理性，並請檢附相關明細）
項次	項目	單價	數量/單位	總價	說明欄	備註	
1	教師專業支持費用	諮詢費	1,000	　	　	　	諮詢費應為支應專家學者入校輔導之用，每人每小時補助一千元，半日最高核定3小時，一日最高核定6小時，線上諮詢每人每日不超過3小時。	
2-1		講座鐘點費(外聘)	2,000	　	　	　	入校輔導每人每日不得超過6小時；線上研習每人每日不超過3小時。	
2-2		講座鐘點費(內聘)	1,000	　	　	　		
2-3		膳費	100	　	　	　	本項經費，不超過教師專業支持費用之總申請經費5%。	
3		教師減時授課/代課鐘點費		　	　	　	國中每節課378元，國小每節課336元。	
4		部分領域課程雙語教學教師國內進修費用		　	　	　	每人每學期補助最高上限2萬元，實報實銷。	
5-1		教材教具費		　	　	　	2項合計，不超過教師專業支持費用之總申請經費10%。	
5-2		印刷費		　	　	　		
6		差旅費		　	　	　	依「國內出差旅費報支要點」編列，覈實支應。	
7		全民健康保險補充保費		　	　	　	（輔導費、講座鐘點費、授課鐘點費、教師鐘點費）加總＊2.11%	
8		雜支		　	　	　	本項經費，不超過教師專業支持費用之總申請經費2%。	
9		設備費		　	　	　	以資本門為限，本項經費不超過教師專業支持費用之總申請經費10%，且須說明購置品項、數量、用途及與本計畫之關聯性，不超過教師專業支持費用之總申請經費10%	
教師專業支持費用合計	　	　	　	
11	學生能力奠基費用	教師鐘點費		　	　	　	課餘時間(如課後、寒暑期)實施，國中小每班每節450元。	
12		教學材料費	800	　	　	　	每班每節800元(含教學所需之材料、耗材、教材或教具、學生獎勵品等)。本項經費不超過學生奠基費用總申請經費20%	
13		活動費		　	　	請將所需餐費、交通費計算方式臚列	辦理多元學生能力奠基費用活動所需經費，如餐費、交通費。	
學生能力奠基費用合計	　	　	　	
總經費合計	　	　	　	
承辦人	主計	校長	

附件3

○○縣市○○區(鄉、鎮)○○國民中小學(全銜)
113學年度○○領域/科目課程雙語教學實施計畫執行成果報告(學校版)
一、成果說明	
教師專業支持辦理事項	敘述社群運作日期及方式、研習辦理內容、公開觀課辦理次數等	
學生發展、學生能力奠基辦理事項	請就執行本計畫對於學生的領域/科目學習及英語學習之成效進行說明。針對學生理解層面、英語學習興趣、學生口說動機及提升、學生能力奠基等面向說明	
二、成效檢討與建議	
學校對本計畫成效檢討與建議		
三、活動照片	
		
日期:
說明:	日期:
說明:	
實施教師核章：　       教務（導）主任核章：　　   　  校長核章：